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中國社科院社會學所 孫炳耀 我國是一個發(fā)展中國家，農(nóng)村人口眾多，經(jīng)濟水平不高，農(nóng)民醫(yī)療保障能否搞起來，能搞到什么程度，政策運作空間有多大，應當有個大略的判斷。 第一，目前我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的主要矛盾不是投入少，而是效率低下，制度保障功能過低。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生支出通常占國內(nèi)生產(chǎn)總值的８％左右，每千人約有衛(wèi)生技術人員３人。我國的醫(yī)療衛(wèi)生支出２０００年相當于國內(nèi)生產(chǎn)總值的５．３％，與發(fā)達國家相比仍有一定差距，但衛(wèi)生技術人員資源則已趕上發(fā)達國家，每千人擁有的衛(wèi)生技術人員已超過３人。即使在農(nóng)村，衛(wèi)生技術人員數(shù)量也達到相當水平。據(jù)衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所測算，１９９８年，我國鄉(xiāng)村人均衛(wèi)生費用為１９３．９１元，超出當年農(nóng)村人均收入的１０％。 從絕對值看，我國人均衛(wèi)生支出４５美元，發(fā)達國家通常超過１０００美元，如英國的人均衛(wèi)生支出為１７７４美元。這容易使人誤認為我國醫(yī)療衛(wèi)生資源少得可憐，醫(yī)療保障難有作為。但是，從成本結構分析來看，國外衛(wèi)生支出７０％以上是用于工資，而發(fā)達國家的工資水平通常高于我們１０倍以上，其中醫(yī)生的工資水平更是高得驚人。我國的工資水平低，衛(wèi)生行業(yè)的相對工資水平也不高，只用了比國外少得多的資金，就保證了與之相當?shù)娜肆Y源。 但是，我國醫(yī)療衛(wèi)生的保障效果與資源占用并不相稱，農(nóng)村更是如此。英國的衛(wèi)生總支出相當于國內(nèi)生產(chǎn)總值的７．３％，使全民得到幾乎是免費的醫(yī)療服務和藥品。而我國只有占人口總數(shù)不到１０％的全民所有制員工和離退休人員享有醫(yī)療保障，其它９０％的人口幾乎得不到保障。 第二，人均２００元的資源可以支撐農(nóng)村基本醫(yī)療保障。從成本結構角度來看，按照每千人口３名衛(wèi)生人員的勞動投入，假設衛(wèi)生部門人均工資為社會平均水平的３倍，則約需要工資成本９萬元。農(nóng)村地區(qū)還可以低些。醫(yī)療衛(wèi)生成本還包括設施、設備、藥品、耗材、水電等物質(zhì)消耗，假設它與人力成本的比重為６比４，那么每千人的總成本應在２０萬元左右，平均每個村民約為２００元。 事實上，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人均已花費２００元，但保障效果并不理想，原因之一在于衛(wèi)生資源出現(xiàn)嚴重浪費，直觀表現(xiàn)是人員、設施利用率低。特別是鄉(xiāng)級衛(wèi)生院，醫(yī)生門診數(shù)及病床利用率等指標都大大低于城鎮(zhèn)醫(yī)院。此外，藥品浪費也很嚴重。一些調(diào)查顯示，我國醫(yī)院的成本中，工資支出不到４０％，物質(zhì)消耗卻高于６０％，其中主要是藥品支出。英國國民衛(wèi)生服務的成本結構是，工資占７０％，物質(zhì)消耗占３０％。香港醫(yī)院的薪金支出占總成本的８０．５％，包括藥品在內(nèi)的物質(zhì)消耗不到２０％。這種成本結構的差異很可能反映出我國藥品浪費的嚴重程度。 另一重要原因在于醫(yī)療支付方式。發(fā)達國家的衛(wèi)生支出中，廣義政府轉(zhuǎn)移支付（包括社會保險）通常超過８０％，用者現(xiàn)金支付不到２０％。我國的用者現(xiàn)金支付為６３．４％，農(nóng)村醫(yī)療幾乎都是用者現(xiàn)金支付。國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，用者現(xiàn)金支付存在明顯的缺陷：由于醫(yī)療服務當中存在的信息不對稱，醫(yī)生有可能安排病人過量使用資源，造成浪費；此外，一些病人受支付能力限制而影響醫(yī)療可及性。 第三，農(nóng)村醫(yī)療保障的關鍵在于強化資源配置的政策干預，改變支付方式，以降低成本，改善醫(yī)療可及性。要改變農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，核心是改變目前的支付方式。顯然，擴大轉(zhuǎn)移支付有利于改善醫(yī)療的可及性。引外，國內(nèi)外的經(jīng)驗證明，按人頭、病種或總額向供方進行預付，可以有效地促使供方控制成本，減少浪費，這必須以轉(zhuǎn)移支付為前提。因此，轉(zhuǎn)移支付具有雙重作用，成為農(nóng)村醫(yī)療保障的關鍵。 轉(zhuǎn)移支付的形成，需要有政策引導。目前農(nóng)村人均２００元的醫(yī)療資源，主要是農(nóng)民迫于自己及親友的疾病壓力而動員起來的。由于人們的風險防范意識不夠，通過商業(yè)保險進行轉(zhuǎn)移支付的可能性很小。而采取強制性社會保險，又與許多農(nóng)民的意識相悖，容易產(chǎn)生矛盾。因此，農(nóng)村醫(yī)療的轉(zhuǎn)移支付，必須要有政府的資金投入。但是，面對８億多的農(nóng)民，政府不可能一下拿出那么多資金，農(nóng)村醫(yī)療的政策調(diào)節(jié)資源在相當長時間內(nèi)不可能達到２００元。 在政策可調(diào)節(jié)資源的約束下，第一步應當圍繞農(nóng)村初級醫(yī)療服務進行改革。初級醫(yī)療與醫(yī)院醫(yī)療的費用通常各占５０％，農(nóng)村人均１００元的資源，就可以保障初級醫(yī)療。如果再從中減去５０％的藥費，人均５０元，農(nóng)村就可以保障初級醫(yī)療服務。為此，政府和集體拿出人均２５元，再吸引農(nóng)民個人拿出２５元，這樣的籌資水平，許多地方目前是有可能實現(xiàn)的。先做到初級醫(yī)療的“保醫(yī)”，若政策調(diào)節(jié)資源達到１００元，再擴大到初級醫(yī)療“保藥”，以后再擴展到醫(yī)院醫(yī)療。 在農(nóng)村應建立全科醫(yī)生主導、整合的初級醫(yī)療體制。對目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行改革，取消住院服務，基本上不設專科門診，只提供全科醫(yī)生服務。社會上其他符合資質(zhì)的醫(yī)生，也可注冊為全科醫(yī)生。建立農(nóng)村合作醫(yī)療基金，政府及集體提供一定資助，農(nóng)民自愿參加，交納一定費用，自行選擇全科醫(yī)生，簽訂年度服務合同。基金根據(jù)醫(yī)生的合同數(shù)按人頭預付費用。醫(yī)生為合約人提供免費初級醫(yī)療服務，并且在政府購買的安排下，承接大部分預防、保健醫(yī)療業(yè)務。